MEDICOS DE FAMILIA LONGITUDINALES (Maxi Gutiérrez)

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“ Mi nombre es Rafael Olalde y soy un médico de familia bilbaíno en plena fase de amortización. Soy un veterano de muchas guerras y tengo la suerte de llevar más de 37 años sentado en la misma mesa de la misma consulta (pura metáfora: he cambiado de mesa y de consulta pero no de población asignada a la que atiendo). En alguna ocasión he tratado a 4 generaciones al mismo tiempo.”

Así es como Rafa se presentaba en el foro de debate del #siapBILBAO (os lo recomiendo vivamente). Rafa es compañero de profesión y lo tengo por maestro en muchas disciplinas. Sabe como nadie moverse entre la crítica al sistema sanitario y la colaboración comprometida. Es uno de esos profesionales de la Atención Primaria imprescindibles por su estilo y por su permanencia.

Y sobre ese párrafo otro amigo, Sergio Minué, hacía una entrada en su blog sobre el compromiso de la longitudinalidad en Atención Primaria. Interesante reflexión que me produce grandes contradicciones.

FullSizeRenderDice nuestro libro de cabecera, Martín Zurro, que una de las señas de identidad de nuestra atención es ser “continuada y permanente” en el tiempo y en el espacio.

Me admira la continuidad de estar 37 años en la misma mesa tratando hasta cuatro generaciones sucesivas. Veo sus ventajas pero, me da un vértigo terrible. Lo experimento cuando mis pacientes me preguntan “y ¿tu ya vienes definitivo? ¿vas a ser nuestro médico para toda la vida?” y se me encienden todas las alarmas: ¡¡¡para toda la vida!!!… ¿para toda la vida?.

De la misma manera, evito decir a mis pacientes que le pongo una medicación “para toda la vida” porque creo que las cosas cambian tan rápido que hacer afirmaciones así condicionarán actuaciones en el futuro. Quizás porque cada vez estoy más convencido que hay muy pocas cosas que quiero que sean iguales para toda MI vida.

Y eso no evita mi compromiso. Me siento comprometido con mis pacientes. Sufro cuando tengo que ausentarme porque sé que algunos me echarán de menos. Sufro cuando me recriminan que no he estado las últimas veces. Sufro cuando la gestión roba mi tiempo (por ser jefe) en cosas que no me generarán beneficio profesional ni personal. Por eso intento estar y sé que mi compromiso fundamental es con ellos, con mis pacientes.

Alguna vez he intentado explicar este compromiso a mis jefes y creo que en el fondo no me comprenden. Es terrible que sus intereses tengan otras prioridades que no contemplen la longitudinalidad. Es algo que me apena sobremanera cuando lo percibo en un gestor.

Comprendo la continuidad solicitada por los pacientes. Igual que a mi me gusta encontrarme con el mismo camarero, la misma comercial en el banco o el mismo dependiente en la panadería, entiendo a los pacientes. No tener que volver a contar lo mismo, recordar la historia pasada, retomar los acuerdos alcanzados… Porque como escribí una vez en este mismo blog “pacientes buscan médico” y la ruptura de la longitudinalidad también rompe este encuentro. Excepto en el ámbito rural como dice mi amigo Raul pacientes y médico tienen la suerte y oportunidad de estar llamados a entenderse.

 

Pero, también veo algunas ventajas a romper la continuidad asistencial en un cupo de pacientes. El cambio aporta novedad, frescura, oportunidades, reconciliaciones, reconstrucción… Para todos. Para mí también como profesional.

No se cuándo es razonable poder hacer ese cambio. Desconozco cuál es el tiempo a partir del cual se puede romper la continuidad. Dependerá de cada circunstancia, de cada profesional y cada paciente lo verá de una manera según su momento y situación de salud. Seguro

Será porque yo me siento llamado a proyectos nuevos, porque soy un “culo inquieto”, porque me emociono con la novedad, o porque soy “de la modernidad líquida” de Baumann. Mis identidades (me reconozco variado y diverso en identidades) son como costras volcánicas que se endurecen y vuelven a fundirse y cambian constantemente de forma. Al menos en eso me siento joven y moderno.

Y cuando vivo algo nuevo sé que aporto novedad a mis encuentros clínicos, a mis pacientes y a mis acompañamientos como médico de familia. Y también a mi vida, a mis encuentros y acompañamientos personales, a mi entorno…

imagesAsí lo vivo, en contradicción.

Es cierto que he sido de ciclos cortos (muy cortos): tres años y medio en cada etapa profesional (urgencias, atención primaria, gestión). Y según voy avanzando en edad y experiencia mis ciclos se alargan: el último de 5 años en un cupo de medicina de familia… Seguramente el actual será más largo…

Nunca conseguiré los 37 años de Rafa… Nunca seré como Rafa… Ni tan sabio como Sergio… pero me identifico tanto con el compromiso con mis pacientes como con la novedad del cambio.

 

 

 

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11 comentarios sobre “MEDICOS DE FAMILIA LONGITUDINALES (Maxi Gutiérrez)

    albertoenblogalta escribió:
    12/12/2015 en 16:32

    No sé si esto de la longitudinalidad, el compromiso, estas cosas… ¿No formarán parte un poco del lado paternalista de la relación médico-enfermo? ¿Es algo que necesita el paciente y que conforta al profesional? ¿Se puede hacer buena medicina de familia siendo un sustituto, o un interino, o …? ¿O es “otra” medicina de familia? ¿Nos echan de menos de verdad cuando no estamos? ¿Quiénes? ¿Todos, los 1500? ¿Un puñao? ¿Por pereza de contar otra vez lo mismo? ¿Por “más vale malo conocido”…?

    Bueno, que estoy un poco capcioso y sarcástico. Por lanzar preguntas…

      maxigutierrez respondido:
      13/12/2015 en 20:25

      Yo creo que alguna de las preguntas que abres (que supongo tienen una respuesta implícita que no nos has desarrollado por pereza o por pudor) son pertinentes, posibles, legítimas y hasta necesarias.
      Hay que romper el “siempre lo hemos hecho así” o “los pacientes quieren…”. Se puede romper lo que hemos hecho así y se puede preguntar a los pacientes lo que quieren.

      Es verdad que cuando yo me ausento de mi consulta hay una advertencia de ello en la agenda que facilita que el administrativo que da la cita pueda advertirlo. Y debe ser relevante porque esos días la agenda está más despejada.
      También he hecho el ejercicio de avisar a alguno que veo citado en un día de ausencia y que por su proceso supongo que querrá continuidad. Le he ofrecido el cambio y siempre lo han aceptado de buen gusto y con agradecimiento.
      Luego, algunos sí nos echan de menos.
      (Para gloria y aumento de nuestro ego aunque no queramos reconocerlo públicamente)

      ¿Todo el cupo?… ni mucho menos. Para muchos el profesional del otro lado de la mesa es irrelevante siempre que le solucione su problema puntual de salud, su asunto burocrático o su inseguridad sintomática (¡que le diga que no es nada!).
      A estos no le hace falta longitudinalidad.

      Mi duda es ¿podemos organizar circuitos diferentes para demandas y necesidades diferentes? ¿serán útiles?… Porque me parece entender que otros compañeros más “viajados” y más “leídos” hablan de experiencias en Finlandia un tanto nefastas…

      manuela escribió:
      16/12/2015 en 10:54

      Mi trabajo como médico ha estado siempre regido por la eventualidad. En la consulta que más tiempo he estado han sido 2 años (toda una experiencia) durante la cual los pacientes y yo creamos lazos de intimidad y afecto. Pero llego el momento de la nueva partida y de la nueva incorporación. Todo eran quejas y malestar por su parte y por la mía. Pero al igual que las gotas de agua de un vaso que se remueve, acaban volviendo a su lugar, así volvió el equilibrio a nuestras vidas y 2 o 3 meses después solo queda el recuerdo de aquella doctora tan maja que tuvimos y lo bien que seguimos ahora con la doctora tan maja que tenemos. El equilibrio volvió a nuestras vidas.
      Si algo he aprendido de todo esto es que es bueno remover el vaso d vez en cuando, para todos, aunque me da algo d envidia sana el estar tantos años cuidando del mismo cupo.

        maxigutierrez respondido:
        16/12/2015 en 23:59

        Cuánto me alegro que te hayas animado a escribirnos… tu que eres una fiel lectora.
        Hecho una vez… ya es fácil seguir.

        Manuela, seguro que algún paciente todavía se siente huérfano sin ti. Seguro que depositó algo de lo que ahora se siente robado. Seguro que sigues en el relato vital de enfermedad de muchos.
        Y este cambio forzoso está bien que lo vivas como oportunidad. Lo es, sin duda.
        Estoy seguro que tendrás tiempo de echar raíces en otros lugares. Ojalá que siga siendo cerca para que podamos crecer contigo.
        Gracias.

    Rafa Olalde escribió:
    12/12/2015 en 19:29

    Este es el comentario que había publicado en el post de Sergio pero creo que vale para aquel roto y este descosido

    Permitirme una aportación en este debate. A buen seguro que todas las opciones son correctas y como siempre en la vida tienen su anverso y su reverso. Cada cual va tomando esas decisiones en el contexto vivencial de cada momento existencial. Por tanto nada es totalmente cara o totalmente cruz.

    Pero no perdamos de vista la visión o la necesidad del PACIENTE.

    Para él, la longitudinalidad es un valor SI o SI. El tiempo va sedimentando un sustrato desde el que es más fácil construir (y en caso de que ese sustrato no fragüe a buen seguro buscará otro interlocutor), valorar, e incluso tolerar patinazos que a pesar de los pesares, los muy “jodidos” se empeñan en aparecer.

    Yo inicié mi blog dirigido a los pacientes como una reacción y solución ante un problema y una demanda habitual ¿Va a faltar Vd algún día de la semana que viene?

    ¿Si no les es grato que faltes un día sin que ellos lo sepan como vivirían un cambio continuo de profesionales?

    Y puse a disposición de todos mi calendario de ausencias para que, si se puede aplazar la consulta, pidan la cita el día que saben seguro que estoy.

    Por eso creo que el epicentro del debate deben ser los pacientes, sus expectativas, sus necesidades etc sin que eso implique un limite a nuestras libertades para optar y decidir desde nuestro propio interior

    Hasta aquí el corta/pega. A tus preguntas solo tú puedes responderlas aunque sin suficiente longuitudinalidad puede que no tengas la mejor perspectiva. No es lo mismo apreciar un valle desde un tejado que desde lo alto de una loma y subir a la cima de la loma requiere tiempo. Por lanzar distintas perspectivas …..

    ResponderEliminar

      maxigutierrez respondido:
      13/12/2015 en 20:34

      A las aportaciones iniciales puedo responderte con mi comentario a Alberto.
      ¿Crees que se pueden plantear circuitos diferentes para pacientes con distinta necesidad de longitudinalidad? ¿Mejoraría en algo las demandas de los pacientes y la satisfacción de los profesionales?

      Sobre tu apreciación final,,, encantado de que escuchar y aprender de los que estáis en lo alto de la loma, por supuesto. Y en conversar “del tejado a la loma” porque desde el tejado también se ve una parte de la realidad.

    Juan Gérvas escribió:
    13/12/2015 en 17:53

    -ser profesional sanitario da vértigo (dar respuesta al enfermar); serlo en primaria da vértigo al cuadrado (considerar el enfermar en su contexto, tan alejado de la simplicidad de las consultas de los especialistas focales y de las urgencias hospitalarias) y aceptar el compromiso de la longitudinalidad (la complejidad para toda la vida) da vértigo al cubo
    -pero es lo que hay
    -sobre lo general, tengo mucho escrito acerca de la teoría y práctica de la longitudinalidad, que es la característica básica de la primaria (pongo abajo enlaces)
    -desde luego, sólo los médicos tradicionales bolivianos, que nacen-viven-mueren en una comunidad llegan a alcanzar el 100% de longitudinalidad (en el supuesto de que, como Kant, nunca salgan de su pueblo natal)
    -hay intermedios entre ese 100% y el casi 0% de algunos centros de salud finlandeses que “rotan” a los pacientes entre los profesionales, y que ha provocado tal rechazo en la población que ha llevado a la aparición del médico de cabecera con despacho en su casa, longitudinalidad y pagado por el sistema público
    -en España decrede la longitudinalidad con la precariedad; también con los traslados de personal; y más con la organización a la finlandesa, con las ausencias varias de los profesionales sin cubrir y todavía más con los “turnos” para guardias, avisos, pacientes no citados, pacientes citados, domicilios, “intereses especiales” (médicos que hacen cirugía menor para todos los cupos, por ejemplo), etc
    -todo ello, obvio, tiene que ver con la forma de pago pues imaginemos la situación de los médicos generales en Noruega, con su despacho personal (propio, pagado de su dinero), con una lista de pacientes que se va construyendo poco a poco, día a día, y por la que le pagan por capitación, en un sistema público de cobertura universal, con libre elección del médico general que es filtro para especializada, sin co-pago en el lugar del servicio, ….¿se cambiaría ese médico cada 5-10 años, por el propio cambio, para establecer una consulta nueva en otro lugar y empezar de cero en la lista de pacientes, corriendo con los gastos y la situación azarosa, en una zona nueva en la que le dan permiso para abrir el nuevo despacho pues faltan médicos?
    -en fin
    -de todas las maneras, lo lógico es que haya médicos de todo tipo, y por ello Juan Simó y yo propusimos los contratos tipo A y B (con longitudinalidad de menor importancia; también hay pacientes que la valoran menos), para médicos asalariados, con menor compromiso personal-profesional que los médicos de contrato tipo C y D (con extrema longitudinalidad, pago por capitación, también para pacientes que la estima en más); se puede leer en el texto citado en
    http://saluddineroy.blogspot.com.es/2015/04/la-atencion-primaria-en-2015-los-diez.html#more
    -sobre bibliografía propia, lo que he ido citando en Twitter (@JuanGrvas)
    #FortalecerAPS en Chile y en todo lugar. Más y mejor longitudinalidad, y menor rotación del personal. Confianza. http://www.actasanitaria.com/%E2%80%8Efortaleceraps%E2%80%AC-en-chile-y-en-todo-lugar/
    Somos un puñado de huellas que ayudan a formar la tribu, y al buen trabajo de sus prof sanitarios. Longitudinalidad. http://www.actasanitaria.com/longitudinalidad/
    #FortalecerAPS en Chile y todo lugar. Incentivos en aten primaria. Propuesta de incentivos > primer contacto, longitudinalidad, … http://equipocesca.org/propuesta-de-incentivos-para-una-medicina-general-por-cuenta-ajena/
    #FortalecerAPS En Chile y todo lugar. +/mejor longitudinalidad: relación personal a largo plazo, serv polivalentes. http://www.gacetasanitaria.org/es/longitudinalidad-prestigio-buena-reputacion-social/articulo/S0213911111003360/
    -en fin
    -un abrazo juan gérvas

      maxigutierrez respondido:
      13/12/2015 en 20:47

      Tanta reflexión escrita y tanta sabiduría… me abruma, Juan. Y me enorgullece tenerte como compañero de profesión, como compañero de proyectos (#siapBILBAO y otros que surjan…), como comentarista de nuestro y, me atrevo a llamarte amigo. Gracias Juan.

      La precariedad afecta a la longitudinalidad, por supuesto. Pero, afecta sobre todo a la dignidad. A la dignidad del profesional y del paciente… Eso es lo más serio. Y en eso sé que estamos de acuerdo.

      Y un apunte. El empeño de mi aportación iba sobre todo en la línea de expresar que la ruptura de la longitudinalidad (bendita palabra complicada!!) no va en detrimento del compromiso con los pacientes cuando hay un cierto camino recorrido juntos.
      Y que el cambio siempre lo vivo como oportunidad de novedad y crecimiento…

    Juan Gérvas escribió:
    13/12/2015 en 22:43

    En todo de acuerdo, Maxi.
    La longitudinalidad construye un tesoro de datos blandos, que desaparece volatilizado cuando el profesional abandona su puesto de trabajo.Y desde cero empieza en el nuevo puesto.
    Tal pérdida de longitudinalidad es más fácil cuando el trabajo es asalariado en un sistema público.
    La longitudinalidad también afecta a la dignidad de médicos y pacientes, como la precariedad. Por ejemplo cuando una se ve obligada a repetir al nuevo médico la historia de su violación, o de su cese injusto en el trabajo, o de su separación, o del duelo de su hijo muerto por muerte súbita, etc.
    En fin.
    Tendríamos que tener más datos empíricos sobre longitudinalidad, y sus beneficios/perjuicios. No es difícil.
    Como estudiar longitudinalidad y continuidad en primaria. Datos de 1993. España, Finlandia, Portugal y Suecia.
    http://equipocesca.org/continuidad-y-longitudinalidad-en-medicina-general-en-cuatro-paises-europeos/
    Unos gestores noveles me pidieron consejo el pasado agosto 2015 sobre en qué enfocar su trabajo en primaria y les respondí:
    “no sé muy bien los contenidos que os “tocan”, pero si se pudiera hacer algo, introducir la cultura de la seguridad sin retórica, estilo Granada (¡banco de casos…!) y promocionar (siquiera medir el impacto de su presencia/ausencia) la longitudinalidad”
    Un abrazo juan gérvas

    […] a dos interesantísimas entradas: ¿Qué valor tiene un médico longitudinal? (por Sergio Minué) y Médicos de Familia longitudinales (por Maxi […]

    […] que planteó la contradicción que esconde la longitudinalidad en Twitter, y hoy en su blog. Porque cuando hablamos de ella en serio ( y no como recurso retórico) lo que produce es […]

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