UN PARTE DE LESIONES (Maxi Gutiérrez)
Ayer recibí en mi consulta a Lucía. Vino fuera de hora. Solicitó atención inmediata porque su abogado le pidió un informe para el juzgado.
Entró silenciosa con esas miradas cabizbajas que tímidamente parecen hacer un rastreo inmediato de todo. Le noté nerviosa. Detrás, una mujer mayor con un bolso grande colgado del brazo izquierdo, daba los buenos días a la vez que parecía pedir permiso y cerrar la puerta de la consulta con extremo cuidado.
Ambas se sentaron, se miraron y parece que ninguno nos atrevíamos a iniciar aquella consulta que yo ya aventuraba difícil. Silencio tenso que dio paso a una tímida entrada:
-Vengo para que me haga un parte de lesiones. Me lo ha pedido mi abogado… -susurró-.
-Y… ¿qué es lo que ha ocurrido? –hice la inevitable pregunta-
Fue desgranando con calma una escena de Nochevieja poco común: un forcejeo, una mano al cuello, un zarandeo interminable y una huida atropellada con su hija a hombros. Un eco de fondo con gritos e insultos. Un fondo sin fin, que ponía cada vez más prisa a aquella carrera desesperada.
Era técnicamente fácil certificar aquellos leves hematomas en muñeca y cuello. Sin embargo, no resultaba tan fácil escuchar aquel relato de una historia de amor que nadie sabe cómo fue convirtiéndose en un infierno de violencia. Y que una noche de campanadas sólo la mano ardiente en el cuello y la mirada de una niña de apenas cinco años presenciándolo todo, fue suficiente para pensar que el año nuevo debía comenzar en casa de su madre.
Escuché. Escuché con calma y os aseguro que nada, nada hay tan terrible como la expresión violenta de un ser humano contra otro y cuando no es presenciada, el relato de la víctima desgarra y hiere hasta las paredes que lo escuchan.
Acogí el relato con toda la empatía que puede hacerlo alguien que ni siquiera imagina una relación así. Y pensé en aquella mujer que permanecía al lado, silenciosa, como sólo las madres saben permanecer. Eso sí que me pareció empatía.
Me dispuse a ir poniendo letra a todo lo escuchado en el formato del Parte de lesiones. A Lucía le resulto imposible pronunciar a la primera el nombre y apellidos del agresor. Primero el silencio, después el llanto y finalmente, una mirada perdida que parecía recorrer toda su historia de vida. Los minutos se nos hicieron largos pero, se hacía imprescindible sostener el silencio previo a escuchar el nombre de su marido.
Anotar los hechos referidos. Explorar y escribir con detalle. Describir el estado emocional de Lucía. Hacer un diagnóstico y proponer un plan de tratamiento. Todo resultó una tarea ardua bajo la atenta mirada de esas dos mujeres que leían palabra a palabra lo que en el ordenador se iba plasmando y no se atrevían a rectificar por respeto o quizás por miedo. Sí, eso era, entonces caí en la cuenta, era el miedo el que lo invadía todo. El miedo estaba presente y había conseguido contagiarme hasta el punto de dudar sobre cualquier cosa que tecleaba.
Lucía dobló con exquisito cuidado aquel papel que le había hecho llegar hasta mi consulta. No sé si recogió algo más de todo aquello que fueron mis propuestas: disposición a elaborar un plan de acción para seguir acompañando el proceso, coordinación con los servicios sociales y jurídicos, búsqueda de ayuda psicológica para ella y/o para su hija… La “continuidad eterna” de la atención primaria quizás nos permita seguir en ello.
Cuando Lucía y su madre se despidieron amables y cerraron la puerta, pensé en cómo uno intenta hacer estas cosas con exquisito cuidado para no colaborar con el destrozo de lo que ya está roto. Incluso si es posible, en facilitar la recomposición de alguna de sus piezas. Y pensé en el miedo, en el miedo que me invadía, en el miedo contagiado y en el miedo que me generan todas las violencias…
ANEMIAS INSÓLITAS (Maxi Gutiérrez)
Cuando llegan a la consulta acompañados por Raquel y en su historia clínica luce un blanco inmaculado quiere decir que se trata de una persona refugiada. Raquel trabaja en CEAR y se presenta discreta para acompañar, asesorar, traducir y ordenar. Todo es más fácil con Raquel. He aprendido que cuando su sonrisa asoma por la puerta toca preguntar de dónde vienes, desde cuándo estás, con quién viniste, cómo te encuentrasy muchas preguntas más para recomponer el puzle de una vida al otro lado de nuestras fronteras. Lo nuevo asusta, y por eso me miran con miedo, o quizás con respeto, o tal vez con ambos. A veces pienso que me gustaría sentarme con cada uno en una larga sobremesa y dejar que me hagan partícipe de su ajetreada vida. Quiero COMPRENDER (en mayúsculas) para ayudar. Quiero APRENDER(en mayúsculas y subrayado) para valorar y agradecer más.
Aquel mes de junio llegó Juan Francisco desde Venezuela. Con poca carga de enfermedad. ¡Menos mal! porque alguien débil no hubiera podido soportar todos los interminables trámites para poder salir hacia una vida mejor. Un volante de analítica y un apretón de manos (calidez latina) despidieron nuestro encuentro con la tranquilidad de que Raquel acompañaría todos los pasos necesarios para hacer llegar el resultado de aquella analítica a mis manos.
La hemoglobina de 9,5 desató todas las alarmas. “¿Has sangrado por algún lugar? ¿Has tenido diarrea? ¿vómitos? ¿dolor abdominal?” y más y más preguntas que se sucedieron para negando, resistirse a mi búsqueda etiológica (algo así como quedarme sin saber de dónde demonios venía esa anemia). Finalmente: suplementos de hierro y a esperar el resultado de la colonoscopia y gastroscopia. Esto sí que le complicó la tarea a Raquel que salió inundada de volantes, formularios, consentimientos y citas.
Juan Francisco ha vuelto cuatro meses después por la consulta. Más calmado. Más sonriente. Con mejor color. Esta vez solo y dispuesto a recibir los resultados de tanta prueba diagnóstica. Nada de nada en la endoscopia (¡pufff, qué alivio!) y un pletórico hemograma con una Hemoglobina de 14,2. Solo queda asumir la inevitable incertidumbre de la consulta del médico de familia y decir:
“- Juan Francisco, sabemos que no tienes nada aparentemente grave, pero no sabemos de dónde vino tu anemia. Por suerte, ya le hemos recuperado.
– Doctor, no se si tendrá algo que ver, pero yo hacía meses que no comía carne ni pescado. Recuerde que vengo de Venezuela. En mi país no es fácil sobrevivir si no…”
Y salió por la puerta feliz. Sin aparente incertidumbre. Agradecido y dispuesto a emprender su vida sin anemia.
Me acordé de tantas pacientes (suelen ser ellAs) que vienen contando cansancio con el temor de tener anemia. Me acordé de tantas madres (también suelen ser ellAs) que vienen con sus hijos adolescentes “porque no come nada”para que les mida la hemoglobina.
No recuerdo haber visto en mi trayectoria profesional muchos cuadros de anemia por problemas de alimentación. Los vi en mis breves estancias en La India o en Ecuador, pero verlo aquí me impresionó y… me preocupó y… me indignó. Que un país con recursos ejerza una política que impide a las personas vivir sanas es signo de que algo no estamos haciendo bien. Y que la comunidad internacional no reaccione con dureza ante casos como este es que la construcción política que nos hemos dado no funciona.
Por cierto, ya no sé si Juan Francisco camina de la mano de CEAR. Raquel acompaña sin generar dependencia. Tiene la extraña y hábil capacidad de desaparecer cuando debe.. Juan Francisco vuela solo, sin anemia, con salud.
MIEDO (Alberto Meléndez)
Llevo meses sin escribir en el blog. Varias ideas me han surgido en este tiempo, varios casos, varias situaciones. Varios relatos emocionantes han sido pre-escritos antes que este, al menos en mi cabeza. La muerte pacífica de un niño acostado entre sus padres y su hermano mayor, el músico que se marchó con música, la abuelita delirante que penaba porque sus hijas no podían ver lo que ella disfrutaba en su delirio…
Pero de tan pre-escritos digamos que ya han prescrito, que perdieron su novedad mientras pulía sus palabras. O quizá…
Quizá lo que ocurre es que escribo para desahogar mis preocupaciones, para sacar lo que me duele. Como el niño que corre remangándose el pantalón a que su madre le vea su herida… No es exhibicionismo. No creo ser (tan) vanidoso. Es otra cosa. Mostrar lo que me duele me alivia.
Y lo que ahora me duele y muestro es miedo.
Y veo miedo a mi alrededor.
Miedo a irse. Miedo a quedarse. Miedo a estorbar. Miedo a la indiferencia.
Miedo en los ojos de compañeros que sienten miedo ante lo que creen que el paciente necesita. O va a necesitar. Miedo en las palabras de los enfermos, de las familias; miedo a lo que vendrá, a cómo vendrá, a cuándo vendrá…
Miedo en profesionales que temen alzar la voz. O alzar el cuello. Miedo a un titular, a un mensaje, a un tweet, a un “me gusta” en una red social. Miedo a la crítica. Miedo a la evaluación. Miedo a lo establecido. Miedo a la revolución.
Y yo tengo miedo.
Miedo a ser incorrecto, a molestar. A no ser lo suficientemente “de unos o de otros”.
Miedo al fracaso, miedo a no estar en lo cierto. Miedo a que “todo esto” no sirva para nada. Miedo a no estar haciendo lo que realmente importa. Miedo a ser parte del problema más que de su solución. Miedo a ser un engranaje más de la rueda. Miedo a irme. Miedo a seguir…
Miedo al poder que veo en otros. Miedo que disfrazo de prudencia. Miedo cómplice. Miedo adulto que parece niño. Miedo a la denuncia, a significarme, a no ser neutral.
Miedo al miedo.
Y me resuenan las palabras de mi amigo Emilio Herrera. “¿Qué harías si no tuvieras miedo?
¿Qué haría yo si no tuviera miedo?
(Quizá escribir sobre el músico que se fue con música, la anciana que sentía que sus hijas no vieran su hermoso delirio, el niño que marchó junto a sus padres y su hermano… O sobre la OPE, la Ley de Eutanasia, amigos que ya no están… Pero me da miedo.)
NIEBLA (Alberto Meléndez)
No recuerdo en qué año fue. Sé que llevaba poco acompañando a personas en su fase final de vida en el domicilio. Quizá era ya un año. Quizá dos. No mucho más. Recuerdo que era una etapa laboral plenamente “adrenalínica”; crear, organizar, idear, planificar, descubrir… Todo un mundo vertiginoso de sensaciones. Los días, las semanas, pasaban a gran velocidad. La verdad es que me sentía terriblemente vivo, activo. Iba y venía de Vitoria a Pamplona en coche y el cansancio sólo aparecía a última hora de la noche, cuando lo dejaba aparecer…
Íbamos caminando por el centro de Pamplona. Buscábamos un número, un portal. Los bolsos a la espalda, la enfermera, la residente y yo. Pasábamos por calles que yo apenas conocía de día. Comercios abiertos. Bares cerrados. Un paisaje distinto que pasaba veloz a nuestro lado.
Y de pronto un portal. Un olor. Una imagen. Sin tiempo para pensar se presentó ante mí. Ese paciente. Su esposa. Su hija discapacitada. La casa. La alfombra de la habitación donde yo me solía arrodillar para tener más cercana su cara… Ni un nombre ¿Félix? ¿Felipe? Pero si rostros, espacios… y ese olor.
Aturdido, seguí con paso firme tras mis compañeras de trabajo. Mi mente buscaba ese nombre pero algo de mí se aferraba a “lo otro”, al olor, a esa alfombra… No lo descifré.
Fue la primera vez.
Después fueron más veces. En ocasiones otro aroma (colonia, detergente, guiso…), en otras el estampado de una colcha, un cuadro de ciervos, el ascensor antiguo,… Y en cada caso, el objeto recordado se asociaba en mi ¿mente? a una emoción; paz, tristeza, frustración, dolor…
Y comprendí que viera a cuantos viera todos serían distintos. Aunque la memoria consciente se empeñara en nublar sus nombres hay otra memoria, otro recuerdo. En ese espacio cada caso, cada persona, cada familia, ocupa un lugar distinto, diferenciado. Un lugar donde la niebla se disipa y se realzan contornos y volúmenes, historias y emociones. Donde los nombres importan menos que los olores.
Donde el encuentro sigue vivo.
Hace unos meses un buen amigo, Victor Montori, me envió un magnifico libro, “Why we revolt”. En él hay un capítulo, “Blur” que habla de la “mancha difuminada” en la que se convierten los usuarios de un servicio vistos por el profesional que los recibe. Gracias Victor porque tu libro me hizo “despejar” mi niebla… y decidí contarlo.
TERAPIA ULTRABREVE (Maxi Gutiérrez)
Salvador Casado es un experto médico de familia y amigo que me confió un caso de su consulta:
Un varón de veintitantos años acude a consulta refiriendo agobio, ataques de ira y emociones intensas que no puede controlar. Pese a que tengo una consulta atiborrada esa tarde no puedo evitar sentir compasión hacia él y decido escucharle lo mejor que pueda. Me pide permiso para leerme un folio doblado que lleva en la mano. Se lo doy y pasa a leerme lo que siente: lleva un mes descentrado, su vida no tiene sentido, discute con las personas que quiere y desean ayudarle, está enfadado con el mundo, sobretodo con él mismo, a veces experimenta mucho enfado y necesita desahogarse dando puñetazos (me enseña los nudillos descarnados), no encuentra alivio en nada siendo incapaz de distraerse, cree que tiene una depresión o algo peor, está fatal.
Me maravilla lo bien escrita que está su narración. Le pregunto si ha tenido oportunidad de compartirla con alguien lo que él niega.
Casos como éste son muy frecuentes y las respuestas que damos en las consultas de medicina de familia muy diversas. Lo más habitual suele ser diagnosticarlos de trastorno de ansiedad y/o depresión, ofrecer escucha activa, dar psicofármacos y a veces una derivación a salud mental.
Yo decido aplicar terapia psicológica ultrabreve y arriesgarme a dinamitar la agenda de la tarde. En lugar de seis minutos disponibles precisaré emplear veinte para conseguir los siguientes objetivos: Escuchar. Empatizar y contactar. Enfocar. Proponer. Red de seguridad
Para escuchar bien es necesario no tener prisa. En este caso el paciente leyó tranquilamente las dos caras de su escrito y luego añadió más información a medida que me interesaba por sus circunstancias personales, familiares y sociales. Era la primera vez que acudía.
El siguiente paso es conectar y dar empatía. Reconocer su dificultad y su sufrimiento. Aportar alguna imagen que le permita comprobar que le hemos entendido, que sabemos por lo que está pasando. Cuando lo conseguimos es habitual ver alivio en el lenguaje no verbal del paciente que relaja postura o cambia el gesto insinuando una sonrisa.
Conseguido el contacto pasamos a normalizar y enfocar. El paciente ha verbalizado que cree tener alguna enfermedad y experimenta falta de control en su vida, eso le agobia mucho como es natural. Devolver que no detectamos ninguna patología mental sino un sufrimiento intenso derivado de su momento vital permite al paciente reenfocar su discurso interior que tiende a ponerse en lo peor. Darse permiso para experimentar emociones intensas y dejar de autoagredirse por ello le coloca en una posición adecuada para encontrar una salida a su situación de bloqueo.
El teléfono interrumpe la conversación, la compañera administrativa me informa que tengo un aviso a domicilio de un paciente de otro centro de salud y dos personas sin cita que se suman a los que ya esperan en la puerta. Agradezco la llamada y continuo.
La propuesta que hago a continuación es triple: desahogar, respirar, esperar. El joven se siente como una olla a presión, cuando le invito a desahogarse lo entiende perfectamente. Le pregunto si hace alguna actividad física y responde que empezó el gimnasio el día anterior con buen resultado. Invito a su vez a verbalizar y a escribir, cosa que me acaba de demostrar sabe hacer perfectamente. También dejamos abierta la posibilidad de explorar otros cursos de acción que puedan aliviarle me dice que caminar y salir al campo le ayudan.
Dado que sus estrategias de manejo de emociones han fracasado le propongo que trate de sostener sus intensas emociones simplemente respirando, acogiéndolas sin lucha o huida explicándole que por muy desagradables o intensas que sean no tienen poder para hacerle daño. Me ayudo de un par de imágenes para ilustrarlo y comprobar que lo ha comprendido.
Por último le sugiero que tenga paciencia dado que el mundo emocional tiene un ritmo que si bien podemos facilitar o entorpecer no es susceptible de controlarse a voluntad. Pese a que responde que le cuesta me dice que lo entiende.
Descarto de momento recurrir a medicación o derivación a terceros dentro del sistema sanitario. Expongo que un psicólogo privado sí puede ser una opción para él si no consigue encontrar un interlocutor que le acompañe pero lo desestima por no poder costearlo. Ofrezco como red de seguridad una nueva consulta en dos semanas y la posibilidad de acudir antes si lo necesita.
Terminamos la visita con un fuerte apretón de manos y una sonrisa. Respiro hondo y salgo a una sala de espera atestada que me invita a rescatar mis mejores recursos para recuperar el retraso acumulado.
Me pide que haga un comentario/valoración de la consulta y apenas sé que decir. Salva es valioso y siempre ha sido maestro. Me pide que hagamos docencia juntos sobre lo que llama terapia ultrabreve (que yo creo que no fue tan breve). Le digo que toda herramienta terapéutica necesita PERSONAS, ESPACIO y TIEMPO para poder ser desarrollada.
PERSONAS. Cuando la situación te la ponen delante en la consulta y uno sabe que puede aportar algo a aquello que está escuchando, me resulta complicado pensar que esto no va conmigo. Puedo pensar “¿Por qué a mi?” “¿Es enfermedad?” “¿justo tenía que ser hoy?”… da igual. Sólo queda conmoverse con el sufrimiento del otro (padecer-con) y tomar el asunto como propio para abordarlo en toda su extensión.
Somos elegidos para que nos cuenten lo que nos cuentan porque tenemos la capacidad de compadecernos. Y se manifiesta en el interés por la escucha de alguien que está pidiendo ser acompañado en aquello que le ahoga.
Sencillo de entender y difícil de evitar cuando uno está entrenado en compasión.
ESPACIO. Podemos discutir si es el entorno de la Atención Primaria de Salud el ámbito más adecuado para abordar este tipo de problemas. Si somos profesionales de la medicina para esta patología aparentemente banal. Si estamos formados para ello. Si… Podemos discutirlo y admito que habrá puntos de vista diversos pero manifiesto alguna de mis intuiciones:
– La cuestión es que las personas no encuentran muchos espacios en su vida donde alguien les escuche y les facilite ayuda. No vivimos en un mundo fácil para ejercer la ayuda entre iguales donde unos se acompañan a otros. Y no quiero decir que no sea responsabilidad de nadie, esta sociedad acostumbra a mantener relaciones superficiales donde los seres apenas se comunican más allá de lo que hacen. Vivimos en el hacer más que en el ser y así son nuestras relaciones.
– Aspectos como éste afectan a la salud de las personas. En lo físico: insomnio, ansiedad, auto-agresión,… En su sentido amplio: infelicidad, enfado, inquietud, desilusión,… En el miedo a enfermar, a tener algo incontrolable o peor… Cuestiones que no permiten vivir y que desencadenan todo tipo de alarmas. Esto es lo nuestro: la salud en todos los aspectos.
– Sin etiquetar ni sobrediagnosticar añadiendo carga de enfermedad a los problemas que son la vida y sus complicaciones. Explorando y normalizando para conseguir re-enfocar. Quitando el peso en lo que “se esperaría de” para “sentir lo que se siente” sin culpas ni limitaciones.
TIEMPO. Una de las claves de la Medicina de Familia es gestionar el tiempo. ¡Qué difícil gestión cuando tienes una agenda llena, un domicilio que acudir y dos pacientes que solicitan cita indemorable!. ¡Qué difícil negar tiempo al sufrimiento humano que se presenta ante nosotros! Sólo queda priorizar y dedicar el tiempo a quien lo necesita (aunque a veces lo hagamos de forma injusta), poner en práctica estrategias aprendidas y esperar la comprensión de los que esperan sin desesperar. Solo eso y alguna cosa más que una vez escribí en “No he tenido tiempo”
Y así ocurre la terapia ultrabreve que se cierra por hoy con ese “fuerte apretón de manos” que habla de calidez, de humanidad y de que aquello que ha ocurrido en la consulta trasciende y supera al rol médico-enfermo para convertirse en algo sagrado.
Gracias por permitirme ser testigo y lector de esta consulta, Salva
y por formar parte de tu excelente blog
AGUJEROS DEL SISTEMA (Maxi Gutiérrez)
14:50H . Suena el teléfono de la consulta para pasar una llamada de un paciente que solicita atención domiciliaria.
Surgen todas las alarmas en mi cabeza: “¡A estas horas!” “Seguro que es un catarro” “Encima un hombre joven” “Ni siquiera se habrá puesto el termómetro” “Ni que no hubiera tenido tiempo en toda la mañana!”… Mis reproches llegan hasta el otro lado del auricular y sólo soy capaz de vislumbrar la realidad cuando dejo de colocarme en el centro para escuchar e interesarme por la situación de Juan.
Porque el paciente se llama Juan, tiene 60 años y apenas lo he visto por la consulta. Tiene una psicosis residual que trata con varios ansiolíticos y antipsicóticos. Hace meses que dejó de ir a las consultas de Salud Mental. Dice que le insistieron en que tomara la medicación pero que nadie le mando volver. ¡Vete a saber!. Un compañero le renovó la medicación crónica hace unos meses sin hacer muchas preguntas o quizás sí pero, Juan sólo quiere tomar sus medicinas y olvidar la psiquiatría.
Además, hepatopatía por virus C también abandonada a su suerte. Adicto a lo relativamente confesable: tabaco y alcohol. ¡Quién sabe si a algo más! .
Juan vive sólo y en algún sitio de su historia anoté que intenta recuperar la custodia de un hijo de 6 años de una relación perdida en el tiempo. Pareciera que Juan no vive sólo sino que está solo.
Resignados a la necesidad de acudir a ver a Juan, prolongando nuestra jornada laboral, camino de nuestra casa y con cierta curiosidad por lo que nos vamos a encontrar en aquel lugar emprendemos la marcha la residente y yo. El día está desapacible y gris. Hace frío. Una fina lluvia mantiene el parabrisas activado. Todo invita a buscar un hogar agradable pero, no será hoy.
Una bofetada de olor a tabaco nos espera en el umbral de la puerta. La persiana hasta abajo confirma que aquello no ha sido ventilado desde hace días. Las colillas se apelotonan en un vaso ennegrecido y los restos de un café con leche son parte del desorden sobre aquella mesa junto al camastro. Medicinas, papeles y la televisión de fondo. El cuerpo de Juan deambula de la puerta a la cama y se entretiene en el camino para retirar la ropa que oculta la única silla de la casa a mi petición de un lugar donde poder escribir. Sin fuerzas y con la mirada perdida apenas es capaz de relatar sus síntomas con cierta conexión.
Varias botellas junto a la cama que Juan dice que sólo trasportan agua porque “si bebo no me dejan ver a mi hijo en el centro de acogida”.
Interrogamos y exploramos para intentar poner un poco de orden en el caos. Cualquier intervención resulta complicada en aquella atmosfera de aislamiento.
Juan escapa a los controles. Juan tiene el arte de introducirse por los agujeros de nuestro sistema sanitario y social para huir hacia ninguna parte. Para rechazar caminos normalizados. Para seguir anhelando una vida distinta que se le resiste con intensidad. Juan es consecuencia de su aislamiento, de su pobreza y de su enfermedad que al fin y al cabo, son la misma cosa.
¡Y nosotros que creíamos tenerlo todo controlado! sólo hay que recibir una llamada a las 14:50 para demostrarnos todo lo que queda por hacer cuando ponemos a Juan “en el centro del sistema”. En el lugar que la vida y sus circunstancias le han colocado. En su centro.
Parece que una losa nos ha caído encima cuando salimos de esa casa en la que no hay ningún indicio de que es Navidad. Muchos creyeran que en nuestra ciudad no hay lugares así.
Y la residente me dice:
– ¿Te has fijado en la foto de mesita?. ¡Juan y su hijo, impecables!. ¿cómo ha podido llegar a esto?
– Los agujeros, Sandra… son los agujeros que se nos escapan.
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