Atención Primaria

ANEMIAS INSÓLITAS (Maxi Gutiérrez)

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Cuando llegan a la consulta acompañados por Raquel y en su historia clínica luce un blanco inmaculado quiere decir que se trata de una persona refugiada. Raquel trabaja en CEAR y se presenta discreta para acompañar, asesorar, traducir y ordenar. Todo es más fácil con Raquel. He aprendido que cuando su sonrisa asoma por la puerta toca preguntar de dónde vienes, desde cuándo estás, con quién viniste, cómo te encuentrasy muchas preguntas más para recomponer el puzle de una vida al otro lado de nuestras fronteras. Lo nuevo asusta, y por eso me miran con miedo, o quizás con respeto, o tal vez con ambos. A veces pienso que me gustaría sentarme con cada uno en una larga sobremesa y dejar que me hagan partícipe de su ajetreada vida. Quiero COMPRENDER (en mayúsculas) para ayudar. Quiero APRENDER(en mayúsculas y subrayado) para valorar y agradecer más.

Aquel mes de junio llegó Juan Francisco desde Venezuela. Con poca carga de enfermedad. ¡Menos mal! porque alguien débil no hubiera podido soportar todos los interminables trámites para poder salir hacia una vida mejor. Un volante de analítica y un apretón de manos (calidez latina) despidieron nuestro encuentro con la tranquilidad de que Raquel acompañaría todos los pasos necesarios para hacer llegar el resultado de aquella analítica a mis manos.

La hemoglobina de 9,5 desató todas las alarmas. “¿Has sangrado por algún lugar? ¿Has tenido diarrea? ¿vómitos? ¿dolor abdominal?” y más y más preguntas que se sucedieron para negando, resistirse a mi búsqueda etiológica (algo así como quedarme sin saber de dónde demonios venía esa anemia).  Finalmente: suplementos de hierro y a esperar el resultado de la colonoscopia y gastroscopia. Esto sí que le complicó la tarea a Raquel que salió inundada de volantes, formularios, consentimientos y citas.

Juan Francisco ha vuelto cuatro meses después por la consulta. Más calmado. Más sonriente. Con mejor color. Esta vez solo y dispuesto a recibir los resultados de tanta prueba diagnóstica. Nada de nada en la endoscopia (¡pufff, qué alivio!) y un pletórico hemograma con una Hemoglobina de 14,2. Solo queda asumir la inevitable incertidumbre de la consulta del médico de familia y decir:

“- Juan Francisco, sabemos que no tienes nada aparentemente grave, pero no sabemos de dónde vino tu anemia. Por suerte, ya le hemos recuperado.

– Doctor, no se si tendrá algo que ver, pero yo hacía meses que no comía carne ni pescado. Recuerde que vengo de Venezuela. En mi país no es fácil sobrevivir si no…”

Y salió por la puerta feliz. Sin aparente incertidumbre. Agradecido y dispuesto a emprender su vida sin anemia.

Me acordé de tantas pacientes (suelen ser ellAs) que vienen contando cansancio con el temor de tener anemia. Me acordé de tantas madres (también suelen ser ellAs) que vienen con sus hijos adolescentes “porque no come nada”para que les mida la hemoglobina.

No recuerdo haber visto en mi trayectoria profesional muchos cuadros de anemia por problemas de alimentación. Los vi en mis breves estancias en La India o en Ecuador, pero verlo aquí me impresionó y… me preocupó y… me indignó. Que un país con recursos ejerza una política que impide a las personas vivir sanas es signo de que algo no estamos haciendo bien. Y que la comunidad internacional no reaccione con dureza ante casos como este es que la construcción política que nos hemos dado no funciona.

Por cierto, ya no sé si Juan Francisco camina de la mano de CEAR. Raquel acompaña sin generar dependencia. Tiene la extraña y hábil capacidad de desaparecer cuando debe.. Juan Francisco vuela solo, sin anemia, con salud.

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TERAPIA ULTRABREVE (Maxi Gutiérrez)

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Salvador Casado es un experto médico de familia y amigo que me confió un caso de su consulta:

Un varón de veintitantos años acude a consulta refiriendo agobio, ataques de ira y emociones intensas que no puede controlar. Pese a que tengo una consulta atiborrada esa tarde no puedo evitar sentir compasión hacia él y decido escucharle lo mejor que pueda. Me pide permiso para leerme un folio doblado que lleva en la mano. Se lo doy y pasa a leerme lo que siente: lleva un mes descentrado, su vida no tiene sentido, discute con las personas que quiere y desean ayudarle, está enfadado con el mundo, sobretodo con él mismo, a veces experimenta mucho enfado y necesita desahogarse dando puñetazos (me enseña los nudillos descarnados), no encuentra alivio en nada siendo incapaz de distraerse, cree que tiene una depresión o algo peor, está fatal.
Me maravilla lo bien escrita que está su narración. Le pregunto si ha tenido oportunidad de compartirla con alguien lo que él niega.
Casos como éste son muy frecuentes y las respuestas que damos en las consultas de medicina de familia muy diversas. Lo más habitual suele ser diagnosticarlos de trastorno de ansiedad y/o depresión, ofrecer escucha activa, dar psicofármacos y a veces una derivación a salud mental.
Yo decido aplicar terapia psicológica ultrabreve y arriesgarme a dinamitar la agenda de la tarde. En lugar de seis minutos disponibles precisaré emplear veinte para conseguir los siguientes objetivos: Escuchar. Empatizar y contactar. Enfocar. Proponer. Red de seguridad
Para escuchar bien es necesario no tener prisa. En este caso el paciente leyó tranquilamente las dos caras de su escrito y luego añadió más información a medida que me interesaba por sus circunstancias personales, familiares y sociales. Era la primera vez que acudía.
El siguiente paso es conectar y dar empatía. Reconocer su dificultad y su sufrimiento. Aportar alguna imagen que le permita comprobar que le hemos entendido, que sabemos por lo que está pasando. Cuando lo conseguimos es habitual ver alivio en el lenguaje no verbal del paciente que relaja postura o cambia el gesto insinuando una sonrisa.
Conseguido el contacto pasamos a normalizar y enfocar. El paciente ha verbalizado que cree tener alguna enfermedad y experimenta falta de control en su vida, eso le agobia mucho como es natural. Devolver que no detectamos ninguna patología mental sino un sufrimiento intenso derivado de su momento vital permite al paciente reenfocar su discurso interior que tiende a ponerse en lo peor. Darse permiso para experimentar emociones intensas y dejar de autoagredirse por ello le coloca en una posición adecuada para encontrar una salida a su situación de bloqueo.
El teléfono interrumpe la conversación, la compañera administrativa me informa que tengo un aviso a domicilio de un paciente de otro centro de salud y dos personas sin cita que se suman a los que ya esperan en la puerta. Agradezco la llamada y continuo.
La propuesta que hago a continuación es triple: desahogar, respirar, esperar. El joven se siente como una olla a presión, cuando le invito a desahogarse lo entiende perfectamente. Le pregunto si hace alguna actividad física y responde que empezó el gimnasio el día anterior con buen resultado. Invito a su vez a verbalizar y a escribir, cosa que me acaba de demostrar sabe hacer perfectamente. También dejamos abierta la posibilidad de explorar otros cursos de acción que puedan aliviarle me dice que caminar y salir al campo le ayudan.
Dado que sus estrategias de manejo de emociones han fracasado le propongo que trate de sostener sus intensas emociones simplemente respirando, acogiéndolas sin lucha o huida explicándole que por muy desagradables o intensas que sean no tienen poder para hacerle daño. Me ayudo de un par de imágenes para ilustrarlo y comprobar que lo ha comprendido.
Por último le sugiero que tenga paciencia dado que el mundo emocional tiene un ritmo que si bien podemos facilitar o entorpecer no es susceptible de controlarse a voluntad. Pese a que responde que le cuesta me dice que lo entiende.
Descarto de momento recurrir a medicación o derivación a terceros dentro del sistema sanitario. Expongo que un psicólogo privado sí puede ser una opción para él si no consigue encontrar un interlocutor que le acompañe pero lo desestima por no poder costearlo. Ofrezco como red de seguridad una nueva consulta en dos semanas y la posibilidad de acudir antes si lo necesita.
Terminamos la visita con un fuerte apretón de manos y una sonrisa. Respiro hondo y salgo a una sala de espera atestada que me invita a rescatar mis mejores recursos para recuperar el retraso acumulado.

 

Me pide que haga un comentario/valoración de la consulta y apenas sé que decir. Salva es valioso y siempre ha sido maestro. Me pide que hagamos docencia juntos sobre lo que llama terapia ultrabreve (que yo creo que no fue tan breve). Le digo que toda herramienta terapéutica necesita PERSONAS, ESPACIO y TIEMPO para poder ser desarrollada.

PERSONAS. Cuando la situación te la ponen delante en la consulta y uno sabe que puede aportar algo a aquello que está escuchando, me resulta complicado pensar que esto no va conmigo. Puedo pensar “¿Por qué a mi?” “¿Es enfermedad?” “¿justo tenía que ser hoy?”… da igual. Sólo queda conmoverse con el sufrimiento del otro (padecer-con) y tomar el asunto como propio para abordarlo en toda su extensión.

Somos elegidos para que nos cuenten lo que nos cuentan porque tenemos la capacidad de compadecernos. Y se manifiesta en el interés por la escucha de alguien que está pidiendo ser acompañado en aquello que le ahoga.

Sencillo de entender y difícil de evitar cuando uno está entrenado en compasión.

ESPACIO. Podemos discutir si es el entorno de la Atención Primaria de Salud el ámbito más adecuado para abordar este tipo de problemas. Si somos profesionales de la medicina para esta patología aparentemente banal. Si estamos formados para ello. Si… Podemos discutirlo y admito que habrá puntos de vista diversos pero manifiesto alguna de mis intuiciones:

– La cuestión es que las personas no encuentran muchos espacios en su vida donde alguien les escuche y les facilite ayuda. No vivimos en un mundo fácil para ejercer la ayuda entre iguales donde unos se acompañan a otros. Y no quiero decir que no sea responsabilidad de nadie, esta sociedad acostumbra a mantener relaciones superficiales donde los seres apenas se comunican más allá de lo que hacen. Vivimos en el hacer más que en el ser y así son nuestras relaciones.

– Aspectos como éste afectan a la salud de las personas. En lo físico: insomnio, ansiedad, auto-agresión,… En su sentido amplio: infelicidad, enfado, inquietud, desilusión,… En el miedo a enfermar, a tener algo incontrolable o peor… Cuestiones que no permiten vivir y que desencadenan todo tipo de alarmas. Esto es lo nuestro: la salud en todos los aspectos.

– Sin etiquetar ni sobrediagnosticar añadiendo carga de enfermedad a los problemas que son la vida y sus complicaciones. Explorando y normalizando para conseguir re-enfocar. Quitando el peso en lo que “se esperaría de” para “sentir lo que se siente” sin culpas ni limitaciones.

TIEMPO. Una de las claves de la Medicina de Familia es gestionar el tiempo. ¡Qué difícil gestión cuando tienes una agenda llena, un domicilio que acudir y dos pacientes que solicitan cita indemorable!. ¡Qué difícil negar tiempo al sufrimiento humano que se presenta ante nosotros! Sólo queda priorizar y dedicar el tiempo a quien lo necesita (aunque a veces lo hagamos de forma injusta), poner en práctica estrategias aprendidas y esperar la comprensión de los que esperan sin desesperar. Solo eso y alguna cosa más que una vez escribí en “No he tenido tiempo”

Y así ocurre la terapia ultrabreve que se cierra por hoy con ese “fuerte apretón de manos” que habla de calidez, de humanidad y de que aquello que ha ocurrido en la consulta trasciende y supera al rol médico-enfermo para convertirse en algo sagrado.

Gracias por permitirme ser testigo y lector de esta consulta, Salva

y por formar parte de tu excelente blog


EL NIÑO QUE NO ESTUVO ENFERMO (Alberto Meléndez)

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(Ayer recibí un mensaje. Los padres de Eñaut (de Inhar) han leído el blog. Les ha gustado. Me dicen además que no sólo no les importa que aparezca su nombre real sino que les haría ilusión. Pues ya está. Inhar es el niño que nunca estuvo enfermo. Él fue, él es. Inhar.)

Él mismo nos abrió la puerta. Abrió, nos miró y giró sobre sus pasos corriendo de nuevo hacia la sala. Enseguida apareció su padre. Quizá no lo notó. Quizá tampoco su madre.  Pero por unas milésimas de segundo me quedé pasmado, sin reaccionar. Clavado al felpudo de la entrada. Congelado bajo el marco de la puerta, esa puerta que acababa de abrir Inhar.

Era mucho peor de lo que había imaginado. Desde que días antes nos habían dicho que deberíamos atender a un niño de dos años y medio me había hecho distintas composiciones. No vemos niños habitualmente, y la gravedad del cuadro que nos contaron era extrema.

Pero nunca imaginé algo así. Era peor, mucho peor…

 

Inhar no estaba enfermo. Sí, claro, tenía una enfermedad. Una enfermedad gravísima, de esas que nadie nombra. Y extendida. Casi todo su cerebro estaba invadido por “eso”. Tenía una grave enfermedad. Pero no estaba enfermo.

Y, extrañamente, eso me golpeó de una forma tal que tardé en reaccionar.

Encamado, quejoso, delgado, dolorido, vomitando… Esperaba un niño así, vencido por el mal, necesitado de ayuda médica en su más amplia acepción.

Necesitado. Ayudado. Medicado.

Pero no. Inhar correteaba por la casa, extrañado de nuestra presencia y a la vez divertido.

Esperaba unos padres desesperados, pidiendo, exigiendo…

Sin esperanza. Pidiendo.

Pero no. Cansados y decididos, sólo deseaban dar paz a su hijo en eso que les habían dicho que eran las últimas semanas. Nada importaba. Solo eso.

Esa fue la primera visita. Hubo algunas más.

La enfermedad fue ganando terreno. Fue postrando a Inhar. Primero los vértigos, la incapacidad para estar erguido. Luego el letargo casi continuo interrumpido ocasionalmente para pedir comida o juguetear con el llavero de su aitite. Alrededor de él padres y abuelos acompañaban su decaimiento. E Inhar siguió sin estar enfermo. Las pérdidas que se fueron dando en él se acompañaron inmediatamente de una adaptación casi perfecta. Venció a la enfermedad porque no peleó contra ella. Su salud venció al pronóstico, al estadiaje, al número.

Inhar se fue una madrugada. Un trozo de cada uno de nosotros se fue con él. Su cerebro invadido dejó de funcionar. La enfermedad había crecido, le había invadido.

Pero os aseguro que él nunca estuvo enfermo.

LA COMPLEJIDAD DE LO COTIDIANO (Maxi Gutiérrez)

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Una mañana de miércoles que empieza a ritmo pausado. Un vistazo a la agenda con varios huecos libres genera una suspiro de alivio. Solo un repaso a los nombres y apellidos que se desgranan en las tareas pendientes ya genera sensaciones diversas. Es lo que produce la longitudinalidad: ya sabes por lo que algunos vienen antes de que lo cuenten. Nuestro barrio está en crecimiento y por ello se producirán en la mañana encuentros nuevos que requieren presentaciones, conocimientos y “mediciones varias” entre el médico y su paciente. Como todo lo nuevo, la sorpresa me inquieta, me reta y por momentos me extenúa.

 

Comienza la mañana con una crisis asmática. Precisa inhaladores y eso obliga a tratamiento y reevaluación además de la pertinente intervención sobre el tabaco que engancha y ahoga a la paciente en igual medida.

Andreas ha vuelto del hospital a casa después de una intervención en neurocirugía. Viene con dolor en la cabeza y en el alma porque ambas han sido revueltas durante el ingreso. El corticoide le descontroló el azúcar. Toca ajustar los fármacos que nadie mecanizó en el sistema informático y poner calma a la ansiedad no resuelta del paso por el hospital, ese lugar tan necesario como rechazado. Me despido con un “Andreas mañana hablaremos para ver cómo va todo”.

A Cristina le duele el cuello. Le han tratado en la mutua y de momento, aceptan su causa laboral pero, viene a contarlo porque… no sabe porqué pero acude y expresa sus miedos, sus peticiones de segunda opinión, sus incertidumbres. Se marcha con las mismas pautas aunque quizás un poco más descargada de sus contracturas. Volverá.

Y entre medio hay consultas de resultados analíticos que hay que contextualizar en la persona que tengo delante, explicar y proponer un plan.

Una llamada enciende todas las alarmas. Viene Ahmed a pedir una consulta al domicilio porque su tío ha llegado hoy mismo del Sahara y está enfermo. Es urgente… era urgente pero, se pudo demorar con unas pautas de cómo tomarle la temperatura, darle paracetamol y calmar la espera. Llevó tiempo pero, aliviamos los síntomas y nos libramos de salir y dejar todo empantanado.

Lumbalgia repetida, resultado de la radiografía y faringitis que nunca debieron venir… van desfilando.

Una llamada de servicios sociales que anuncia que mañana vendrá a consulta una mujer con sospecha de depresión postparto que han detectado porque quería dar su hijo en adopción. ¡Bendita coordinación y continuidad!.

Antonia viene a por unos resultados pero, también quiere contar la preocupación con su marido por su comportamiento incoherente y violento en ocasiones. Hay que diseccionarlos para desgranar una situación de violencia de pareja o una enfermedad mental o qué se yo que más… Elaboramos un plan para observar y abordar la situación con él sin incluir toda la información explícita que Antonia me ha aportado. Hay que anotar con detalle porque si no todo se olvida.

Vuelve Pilar con su mareo: “ya se sabe que a los noventa y pico uno no tiene esperanza de mejoría pero, esto es lo peor que me ha pasado en la vida”. Creo haberle oído lo mismo en consultas previas. A pesar de todo hay que reevaluar, explicar y proponer… “y si algo empeora, ya sabes dónde estoy”.

Un joven con condilomas se acerca entre avergonzado e indefenso. Requiere hablar de sexo, de protecciones, de relaciones y de vida que en definitiva, es lo que nos preocupa. Porque los condilomas que se van crio-tratados eran una excusa.

“¡Ah! y que me pongas para recoger en la farmacia lo de la alergia que ya sabes que todas las primaveras…”

El último paciente es Javier que viene con su hermano porque apenas se vale por sí mismo. La ELA va degenerándolo todo y ahora estamos con la diabetes y los ajustes de insulina. Al fin y al cabo es lo único que va bien porque esta enfermedad va deteriorando a la familia al completo. Y todo esto merece un tiempo de escucha y de apoyo.

Aún queda una ecografía clínica programada que nos permita quitar preocupación a la espera de la ecografía hospitalaria. Alfredo está esperando un tanto nervioso. Difícil concentrarse cuando miro el reloj y son cerca de las dos de la tarde.

Y para terminar hay que ir a visitar al tío de Ahmed que espera en su domicilio aliviado por el paracetamol pero, necesita un diagnóstico y tratamiento para un cuadro de gastroenteritis que se está prolongando y que habrá que estudiar con varias pruebas.

 

¿Complejo? Nooooo. Solo difícil de gestionar el tiempo para repartirlo de forma adecuada. Tolerar la incertidumbre para que nada grave quede oculto. Y adecuar la práctica a la utilización de pruebas, recursos y tratamientos ajustados a la patología y desde una perspectiva bio-psico-social.

No quiero decir que todo lo complejo se concentre en la consulta del médico de familia pero, sí reivindicar el respeto debido a nuestro trabajo. Le pido respeto a nuestros gestores para que valoren nuestra trabajo en su justa medida y lo manifiesten en acciones más allá del aburrido discurso sobre la importancia de la atención primaria. Y te pido respeto a ti cuando acudas a la consulta de tu médico, que comprendas que lo de antes y lo de después condiciona y preocupa, que no le midas por un único encuentro, que seas paciente (de paciencia) y tolerante.

 

El estudiante de sexto curso que me acompaña… ¡Ah claro, no había dicho que también soy docente!. En medio de todo esto uno pretende enseñar lo que es la medicina de familia como disciplina apasionante y extenuante. Digo, que el estudiante expresa un suspiro y me dice que odia los días que empiezan con huecos en la agenda.

EL VIAJE A LA COMUNIDAD (Maxi Gutiérrez)

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Dicen todos los manuales que la Atención Primaria necesita estar conectada con su medio social. Sin embargo, todos tenemos la impresión que con el tiempo hemos ido traicionando a nuestros ancestros y perdido la mirada que un día nos pusieron en el apellido: medicina de familia Y COMUNITARIA.

Hemos reducido la mirada comunitaria a hacer un par de grupos al año de personas que quieren dejar de fumar. Ni tan mal, porque hay memorias de calidad que en el proceso de intervención comunitaria desgranan los grupos de preparación al parto como la acción más novedosa al respecto. Perdonad que sonría. No hay mujer en este país (y unos pocos hombres) que no haya pasado por esa experiencia durante un embarazo que se haya producido en los últimos 30 años. Bendita experiencia pero de novedosa, poco.

Reducimos lo comunitario a la enfermedad o al riesgo de enfermar como si no hubiera marco más allá.

Y hablamos de intervención, de intervención comunitaria como si la comunidad solo fuera objeto de nuestra intervención en un alarde de sanitario-centrismo-salvador-de-la-comunidad.

Probablemente han pasado los tiempos de los “Consejos de salud” aquellos con los que llenamos páginas (y leyes) para establecer cauces estables de participación. Aunque conozco algunas experiencias de su pervivencia, esta es la era de las pertenencias líquidas en que lo asociativo y la representación sectorial se fueron con aquellos pantalones de campana que nos vestían nuestros padres.

Vivimos momentos en que las redes sociales existen pero, las formas en que se entretejen tienen otros colores, otra trama, otra urdimbre. Redes que no pasan por juntar a un puñado de lideres sociales alrededor de una mesa para diseñar planes. No digo que no fueran útiles, no. Digo que las conexiones sociales son inherentes al ser humano pero, sus formas han cambiado de recipiente mientras nosotros seguimos empeñados en meterlo todo en la caja del ColaCao

Creo que la idea de lo comunitario pasa por acercarse al otro, atreverse a decirle una palabra, mirarlo de arriba abajo, interesarse y abrirse a su mensaje. Dejar que se produzca el idilio y enamorarse para aprender y recorrer un camino juntos. Demasiado bonito para ser verdad. Claro, el proceso supone dejar mis verdades, no mirarme al ombligo y hacer un ejercicio de confianza para experimentar que la riqueza está en la mixtura.

Y así surgen alianzas con la asociación de vecinos del barrio. Que me dicen que no hace falta reunirse mucho ni hacer informes. Que quieren actuar sobre las necesidades y los problemas de los vecinos. Y cuando te fías de su análisis y lanzas un taller para cuidadores de niños se te apuntan tantos que cuesta dar abasto a la demanda. Así se producen las cosas, en la confianza.

No hace falta reunirse para que te escuchen, no. Una página web vecinal puede ser un buen altavoz para proponer una sencilla y correcta información de salud. Sólo hace falta escuchar demandas y proponer ciencia eso si, utilizando un lenguaje para todos los públicos.

img_0849Por otra parte, la educación y la atención primaria de salud se parecen tanto que cuando se descubren ya siempre quieren caminar de la mano. Cuando niñas y niños del barrio vienen a conocer el centro y a los que trabajamos en él nos valoran más. Sólo se valora lo que se conoce y sólo se conoce lo que se abre y se presenta.

img_0961Es una alegría encontrar el centro de salud lleno de pequeños que con apenas 8 años vienen a vivir una experiencia que hemos llamado “Ume sorosleak” (Niños y niñas socorristas). Tumbados en el suelo, con sus chalecos y con un poco de imaginación experimentan cómo actuar ante situaciones de urgencia sencillas. Una actividad que genera satisfacción en los profesionales sanitarios y educadores.

También es comunitario hacerse la pregunta de ¿Cómo nos presentamos ante las personas que atendemos en el centro de salud? ¿Qué imagen queremos trasmitir?. Y así montamos un lío de narices (7) para ofrecernos en un vinilo bien grande a la puerta del centro sonrientes, amables, atrevidos y cercanos para ofrecer una atención primaria con calidad y calidez.

No queda la cosa ahí. Nos atrevimos a pedir a los pacientes que entren y se sumen al juego de las narices (8) para establecer compromisos de ayuda por la salud. Y lo han hecho, sin dudarlo.

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En definitiva, que en este tiempo lo comunitario no son sólo los grupos. Que hay que arriesgar, salir de lo conocido y explorar para equivocarse mientras se emprende un viaje apasionante como el Viaje a Ítaca

 

“Cuando emprendas tu viaje a Ítaca 

pide que el camino sea largo,

lleno de aventuras, lleno de experiencias…

Que muchas sean las mañanas de verano 

en que llegues -¡con qué placer y alegría!- 

a puertos nunca vistos antes…

Ten siempre a Ítaca en tu mente. 

Llegar allí es tu destino. 

Mas no apresures nunca el viaje.

Mejor que dure muchos años 

y atracar, viejo ya, en la isla,

enriquecido de cuanto ganaste en el camino

sin esperar a que Ítaca te enriquezca”

C.P.Cavafis

CALIDAD DE VIDA. CALIDAD DE MUERTE. CUESTIÓN DE ¿SUERTE? Alberto Meléndez

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“Morirse es un trabajo duro”. Esto nos decía el otro día Jesús [1], un señor de más de 80 años mientras desgranaba sus últimas horas en su pisito de Vitoria-Gasteiz. Acompañado de los suyos, Jesús seguía dando muestras de cariño pese a su debilidad. Cariño y orgullo hacia unos hijos (Andrea y Kike) que habían conseguido protegerlo del sistema sanitario. No sin esfuerzo. Pero había merecido la pena…

Euskadi cuenta con un sistema sanitario envidiable. Su red hospitalaria y de atención primaria de salud cubre con garantías todo el territorio vasco. Estructuras modernas, servicios bien dotados, profesionales preparados…

Sin embargo algo no funciona bien. Todos estos servicios, estructuras, tecnologías parecen sorprendentemente orientados a una población joven y sana (o potencialmente curable) que dista mucho de ser la que la demografía vasca muestra. Y cuando un individuo de esa población no es “o joven o curable” el sistema se le vuelve hostil de tal forma que la misión de quienes le cuidan se basa más en protegerlo del mismo que emplearlo en su beneficio.

Cuando Jesús fue diagnosticado de un cáncer avanzado tanto él como su familia tenían muy claro que serían ellos quienes tomaran las decisiones más importantes del proceso. Así, fue Andrea, la hija de Jesús, la que insistió a su médica de cabecera que no les mandase al hospital cuando su estado empeoró; que Jesús, su hermano y ella misma asumían que su padre simplemente se iba a morir. También fue Andrea la que decidió suspender las consultas pendientes con tres especialistas hospitalarios distintos, así como que su padre dejara de tomar esa medicación que le “vuelve la sangre más líquida” y que le obligaba a realizarse controles periódicos. Conocían bien esa medicación. También la tomaba Esperanza, la esposa de Jesús. Su enfermedad les sorprendió cuando Andrea y Kike criaban a sus hijos. El “sistema” les engulló. Pruebas, consultas, ingresos, urgencias. Un sinfín de procedimientos que ni siquiera bajaron de intensidad cuando se descubrió que el tratamiento no podía con la enfermedad. Nunca olvidarán esas últimas noches en el hospital, el frío del pasillo, la ansiedad de la mañana esperando indicios que anunciasen que venía la médico, deseando que al menos fuera la misma que el día anterior…

Hace años que la Medicina ha redefinido sus objetivos. Cuando curar no es posible, empeñarse en ello no sólo es inútil y extremadamente caro, sino que aumenta el sufrimiento hasta límites que nadie desea. Nadie desea pero “todos toleran”. Buscando adecuarse a esos nuevos objetivos, los Cuidados Paliativos nacieron ya hace medio siglo en Reino Unido y han mostrado ser la respuesta más adecuada para pacientes con cáncer y con enfermedades distintas al cáncer, donde la curación no es previsible y el final de vida se está acercando. Hoy día nadie duda de que esta “mirada paliativa”, esta forma de atención, produce una mejoría en la calidad de vida de los enfermos y de las familias cuidadoras, mientras provoca un drástico ahorro de recursos económicos al sistema de salud. “Esperando lo mejor y preparados para lo inevitable”.

El desarrollo de los Cuidados Paliativos, creciente en los países más avanzados y muy heterogéneo en el Estado, presenta un crecimiento especialmente lento en Euskadi. De esta forma, estudios como el publicado este mismo año por la Asociación Española de Lucha Contra el Cáncer (AECC) la sitúan a la cola dentro del Estado Español.

Hace unos meses el Parlamento Vasco aprobó por unanimidad la Ley 11/2016, de 8 de julio, de “garantía de los derechos y de la dignidad de las personas en el proceso final de su vida”. Poco antes, en abril de este mismo año 2016, se publicaba el Plan de Cuidados Paliativos de Euskadi 2016-2020 que marcaba las líneas generales para estos cuatro años, pretendiendo homogeneizar la atención al final de la vida en los tres territorios de la Comunidad. Pero ambos textos, sin duda un avance esperanzador, siguen sin hacer una apuesta clara por los cuidados paliativos. Sin presupuesto económico asociado, la Ley (y el Plan) se limitan a dar unas orientaciones generales. Con esas orientaciones confían en que las estructuras existentes adquieran esa “mirada paliativa” y depositan en las direcciones de las distintas Organizaciones Sanitarias Integradas la responsabilidad de ese giro. Y ese giro no se va a producir.

No, mientras los Cuidados Paliativos no sean una asignatura en la Facultad de Medicina de nuestra UPV (ya lo es en 14 facultades del Estado). No, mientras la formación en Cuidados Paliativos no forme parte de los programas formativos de las especialidades más relacionadas (medicina interna, medicina de familia, oncología…). No, mientras las estructuras actuales de Cuidados Paliativos no estén presentes en todos los niveles asistenciales, con igual potencia de recursos que las tradicionales. Mientras los recursos específicos sean exiguos y poco prestigiados. Mientras nuestro sistema de salud no se enorgullezca de tenerlos y los apoye…

Sin duda, tanto Plan como Ley son pequeños pasos. Pero “hay precipicios que no se pueden superar a pasitos…”.

Andrea y Kike han venido a vernos. Estuvimos con ellos en todo el proceso de Jesús. Andrea nos buscó, nos conocía “de oídas”, sabía que había un equipo que daba apoyo a los médicos y enfermeras de atención primaria en casos como el de Jesús. Se había propuesto que no volverían a vivir lo que sucedió con su amatxu. Estuvimos “ahí”. Les ayudamos en la toma de decisiones y pudimos apaciguar los síntomas más incómodos, especialmente en el final. Vienen emocionados a mostrarnos su agradecimiento. Orgullosos de haberlo logrado.  Nos dicen que, aun con todo, creen que han tenido suerte.

[1] Nombres ficticios, situación real salvo algunos cambios para mantener la confidencialidad

Nota: este artículo obedece a un encargo realizado por eldiarionorte.es para un editorial de opinión de esta revista

PROFESIONALES DE NARICES (Maxi Gutiérrez)

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Los profesionales de la atención primaria nos dedicamos a trabajar con cosas serias. Porque la salud de las personas es una cosa muy seria y, así intentamos poner la máxima atención y respeto en cuidar un bien tan valioso.

Los profesionales de la atención primaria somos gente seria. Estudiosos y aplicados hemos pasado nuestras horas entre libros y apuntes, en el laboratorio y las plantas hospitalarias, en la biblioteca y en el silencio nocturno de nuestras casas. Hemos superado pruebas y exámenes. Quizá tanto folio nos hizo ponernos demasiado serios.

No corren buenos tiempos para la atención primaria. Aunque mi cada vez más frágil memoria se pregunta si alguna vez lo fueron… lo dudo. Estos nuevos experimentos organizativos parecen ofrecernos algunas cortas oportunidades y mucha desorientación y desconfianza. Así describe Sergio Minué lo que ha llamado el “desguace de la atención primaria” que ya lleva escritos ocho (VIII) capítulos donde se desgrana lo que los profesionales vamos percibiendo en mayor o menor medida.

Malos tiempos que generan que esos profesionales tan serios se encuentren sumamente cansados, desinflados y desorientados. Profesionales que han olvidado aquel ímpetu vocacional que les hizo dedicarse a la medicina , a la enfermería o a la atención al cliente sanitario.

cy7bzv3xeaavdrf-jpg-largeY en esta situación, un día un grupo de profesionales decide hacerse una foto. Ponerse delante de la cámara para retratarse y recuperar su imagen. Presentarse a la población con la que trabajan ofreciendo lo mejor que tienen: a ellos mismos.

En el juego de seducción a la cámara aparecen unas narices de payaso que rondan las narices propias y que juegan a
colocárselas al compañero de al lado. Y así van dejando el pudor porque aquello resulta divertido.

czjhmmaucaatddf-jpg-largeComo siempre, el humor se vuelve terapéutico y con las narices van perdiendo la seriedad y gran parte del hastío.

Un humor que no quita compromiso ni responsabilidad en lo que viven pero, que hace más sencillo el camino.cy_ptrvwgaaxufi-jpg-large

 

Aquello queda reflejado en una imagen que deciden utilizarla como forma de presentarse al barrio y a la población que cada día acude al centro de salud para ofrecer una imagen cercana, amable y amiga. Intentando recuperar lo que en esencia debe ser la atención primaria. Con un lema que reza: “Tu salud es cosa seria. Estamos para ayudarte”.

Este es el equipo con el que trabajo cada día. Serio, científico, formado y vocacionado para cuidar la salud de las personas. También sonriente, amable, atrevido y cercano para ofrecer una atención primaria con calidad y calidez.

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