TERAPIA ULTRABREVE (Maxi Gutiérrez)

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Salvador Casado es un experto médico de familia y amigo que me confió un caso de su consulta:

Un varón de veintitantos años acude a consulta refiriendo agobio, ataques de ira y emociones intensas que no puede controlar. Pese a que tengo una consulta atiborrada esa tarde no puedo evitar sentir compasión hacia él y decido escucharle lo mejor que pueda. Me pide permiso para leerme un folio doblado que lleva en la mano. Se lo doy y pasa a leerme lo que siente: lleva un mes descentrado, su vida no tiene sentido, discute con las personas que quiere y desean ayudarle, está enfadado con el mundo, sobretodo con él mismo, a veces experimenta mucho enfado y necesita desahogarse dando puñetazos (me enseña los nudillos descarnados), no encuentra alivio en nada siendo incapaz de distraerse, cree que tiene una depresión o algo peor, está fatal.
Me maravilla lo bien escrita que está su narración. Le pregunto si ha tenido oportunidad de compartirla con alguien lo que él niega.
Casos como éste son muy frecuentes y las respuestas que damos en las consultas de medicina de familia muy diversas. Lo más habitual suele ser diagnosticarlos de trastorno de ansiedad y/o depresión, ofrecer escucha activa, dar psicofármacos y a veces una derivación a salud mental.
Yo decido aplicar terapia psicológica ultrabreve y arriesgarme a dinamitar la agenda de la tarde. En lugar de seis minutos disponibles precisaré emplear veinte para conseguir los siguientes objetivos: Escuchar. Empatizar y contactar. Enfocar. Proponer. Red de seguridad
Para escuchar bien es necesario no tener prisa. En este caso el paciente leyó tranquilamente las dos caras de su escrito y luego añadió más información a medida que me interesaba por sus circunstancias personales, familiares y sociales. Era la primera vez que acudía.
El siguiente paso es conectar y dar empatía. Reconocer su dificultad y su sufrimiento. Aportar alguna imagen que le permita comprobar que le hemos entendido, que sabemos por lo que está pasando. Cuando lo conseguimos es habitual ver alivio en el lenguaje no verbal del paciente que relaja postura o cambia el gesto insinuando una sonrisa.
Conseguido el contacto pasamos a normalizar y enfocar. El paciente ha verbalizado que cree tener alguna enfermedad y experimenta falta de control en su vida, eso le agobia mucho como es natural. Devolver que no detectamos ninguna patología mental sino un sufrimiento intenso derivado de su momento vital permite al paciente reenfocar su discurso interior que tiende a ponerse en lo peor. Darse permiso para experimentar emociones intensas y dejar de autoagredirse por ello le coloca en una posición adecuada para encontrar una salida a su situación de bloqueo.
El teléfono interrumpe la conversación, la compañera administrativa me informa que tengo un aviso a domicilio de un paciente de otro centro de salud y dos personas sin cita que se suman a los que ya esperan en la puerta. Agradezco la llamada y continuo.
La propuesta que hago a continuación es triple: desahogar, respirar, esperar. El joven se siente como una olla a presión, cuando le invito a desahogarse lo entiende perfectamente. Le pregunto si hace alguna actividad física y responde que empezó el gimnasio el día anterior con buen resultado. Invito a su vez a verbalizar y a escribir, cosa que me acaba de demostrar sabe hacer perfectamente. También dejamos abierta la posibilidad de explorar otros cursos de acción que puedan aliviarle me dice que caminar y salir al campo le ayudan.
Dado que sus estrategias de manejo de emociones han fracasado le propongo que trate de sostener sus intensas emociones simplemente respirando, acogiéndolas sin lucha o huida explicándole que por muy desagradables o intensas que sean no tienen poder para hacerle daño. Me ayudo de un par de imágenes para ilustrarlo y comprobar que lo ha comprendido.
Por último le sugiero que tenga paciencia dado que el mundo emocional tiene un ritmo que si bien podemos facilitar o entorpecer no es susceptible de controlarse a voluntad. Pese a que responde que le cuesta me dice que lo entiende.
Descarto de momento recurrir a medicación o derivación a terceros dentro del sistema sanitario. Expongo que un psicólogo privado sí puede ser una opción para él si no consigue encontrar un interlocutor que le acompañe pero lo desestima por no poder costearlo. Ofrezco como red de seguridad una nueva consulta en dos semanas y la posibilidad de acudir antes si lo necesita.
Terminamos la visita con un fuerte apretón de manos y una sonrisa. Respiro hondo y salgo a una sala de espera atestada que me invita a rescatar mis mejores recursos para recuperar el retraso acumulado.

 

Me pide que haga un comentario/valoración de la consulta y apenas sé que decir. Salva es valioso y siempre ha sido maestro. Me pide que hagamos docencia juntos sobre lo que llama terapia ultrabreve (que yo creo que no fue tan breve). Le digo que toda herramienta terapéutica necesita PERSONAS, ESPACIO y TIEMPO para poder ser desarrollada.

PERSONAS. Cuando la situación te la ponen delante en la consulta y uno sabe que puede aportar algo a aquello que está escuchando, me resulta complicado pensar que esto no va conmigo. Puedo pensar “¿Por qué a mi?” “¿Es enfermedad?” “¿justo tenía que ser hoy?”… da igual. Sólo queda conmoverse con el sufrimiento del otro (padecer-con) y tomar el asunto como propio para abordarlo en toda su extensión.

Somos elegidos para que nos cuenten lo que nos cuentan porque tenemos la capacidad de compadecernos. Y se manifiesta en el interés por la escucha de alguien que está pidiendo ser acompañado en aquello que le ahoga.

Sencillo de entender y difícil de evitar cuando uno está entrenado en compasión.

ESPACIO. Podemos discutir si es el entorno de la Atención Primaria de Salud el ámbito más adecuado para abordar este tipo de problemas. Si somos profesionales de la medicina para esta patología aparentemente banal. Si estamos formados para ello. Si… Podemos discutirlo y admito que habrá puntos de vista diversos pero manifiesto alguna de mis intuiciones:

– La cuestión es que las personas no encuentran muchos espacios en su vida donde alguien les escuche y les facilite ayuda. No vivimos en un mundo fácil para ejercer la ayuda entre iguales donde unos se acompañan a otros. Y no quiero decir que no sea responsabilidad de nadie, esta sociedad acostumbra a mantener relaciones superficiales donde los seres apenas se comunican más allá de lo que hacen. Vivimos en el hacer más que en el ser y así son nuestras relaciones.

– Aspectos como éste afectan a la salud de las personas. En lo físico: insomnio, ansiedad, auto-agresión,… En su sentido amplio: infelicidad, enfado, inquietud, desilusión,… En el miedo a enfermar, a tener algo incontrolable o peor… Cuestiones que no permiten vivir y que desencadenan todo tipo de alarmas. Esto es lo nuestro: la salud en todos los aspectos.

– Sin etiquetar ni sobrediagnosticar añadiendo carga de enfermedad a los problemas que son la vida y sus complicaciones. Explorando y normalizando para conseguir re-enfocar. Quitando el peso en lo que “se esperaría de” para “sentir lo que se siente” sin culpas ni limitaciones.

TIEMPO. Una de las claves de la Medicina de Familia es gestionar el tiempo. ¡Qué difícil gestión cuando tienes una agenda llena, un domicilio que acudir y dos pacientes que solicitan cita indemorable!. ¡Qué difícil negar tiempo al sufrimiento humano que se presenta ante nosotros! Sólo queda priorizar y dedicar el tiempo a quien lo necesita (aunque a veces lo hagamos de forma injusta), poner en práctica estrategias aprendidas y esperar la comprensión de los que esperan sin desesperar. Solo eso y alguna cosa más que una vez escribí en “No he tenido tiempo”

Y así ocurre la terapia ultrabreve que se cierra por hoy con ese “fuerte apretón de manos” que habla de calidez, de humanidad y de que aquello que ha ocurrido en la consulta trasciende y supera al rol médico-enfermo para convertirse en algo sagrado.

Gracias por permitirme ser testigo y lector de esta consulta, Salva

y por formar parte de tu excelente blog


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2 comentarios sobre “TERAPIA ULTRABREVE (Maxi Gutiérrez)

    Alberto Ortiz escribió:
    09/01/2018 en 00:35

    Estimado Maxi, me ha encantado vuestra entrada compartida y me gustaría añadir algunos comentarios. En primer lugar me parece crucial que habléis y divulguéis este tipo de intervenciones y que se discutan desde y por profesionales de la atención primaria.

    La intervención de Salva me parece meritoria por varios aspectos: es capaz de crear un espacio de seguridad, empatía, calidez, genuino y de no enjuiciamiento con un paciente desconocido para él en ese momento. Me parece además muy honesto cuando apela a su sentimiento personal para ponerse manos a la obra (“siento compasión hacia él”). El problema es cuando no sentimos compasión pero tenemos que ponernos igualmente manos a la obra, cuando el paciente puede incluso “caernos un poco mal” y tenemos que hacer de tripas corazón y darle igualmente ese espacio y esa escucha.

    Me parece admirable su capacidad para mantener la atención y estar dispuesto a “dinamitar la agenda de la tarde”. Y esto lo hace a pesar de que tiene la consulta atiborrada y le interrumpen con el teléfono. Eso que se llama “silencio intrapsíquico”, la capacidad de dejar todo lo pendiente a un lado, callarlo y colocar nuestra atención en el Otro y nada más.

    La sucesión de intervenciones la tiene bien organizada y es capaz de cerrar la consulta en un plazo razonable de 20 minutos. Interesante cuando señala lo de la empatía, y es que no basta con comprender al paciente sino que es esencial que el paciente sepa que lo hemos comprendido. A juzgar por la respuesta su respuesta, ese apretón de manos con sonrisa, el paciente se marcha satisfecho de haberse sentido escuchado y Salva, aunque tenga la sala de espera llena, estará con el subidón de haber realizado una intervención significativa y con alta carga emocional: estas intervenciones son buenas para los pacientes pero también para nosotros.

    Respecto a tus comentarios, no puedo estar más de acuerdo: el médico de atención primaria es la persona adecuada para hacer esa intervención porque es el elegido por el paciente (y no lo han sido su familia o sus amigos). Si estamos trabajando como agentes de salud, de cara a la ciudadanía tenemos que asumir y hacernos cargo de estas demandas, forman parte de nuestro trabajo. Y la atención primaria es el espacio adecuado, no me cabe ninguna duda (y al paciente parece que tampoco), porque es la puerta de entrada al sistema y donde podéis resolver la gran mayoría de las necesidades.

    Por ponerme puntilloso, os señalaría algunas cosas. La denominación terapia ultrabreve no me parece la más adecuada. Me parece que es un intento de asemejarse a lo que hacen los psicoterapeutas y los MAP hacéis algo distinto y, desde luego, no menos valioso. Una terapia es algo que empieza y termina. La “terapia” de Salva no acaba, de hecho es un comienzo: lo invita a venir en dos semanas a una nueva cita y hasta le propone un psicólogo privado. Lo más parecido a una terapia ultrabreve sería precisamente, la indicación de no-tratamiento, donde sí que se cierra la demanda tras resignificarla como algo “no médico”. En AP os caracterizáis, en cambio, por el seguimiento a largo plazo, por seguir atendiendo al paciente por unos problemas de salud u otros. En ese largo plazo hacéis múltiples sesiones de 6 minutos (en AP hay tiempo aunque disponéis de ello de otra manera) en las que acompañáis (además de la diabetes o la artritis) a la resolución de duelos, problemas familiares y múltiples reacciones emocionales a conflictos laborales, sociales…

    Por otra parte, el elemento más importante en el pronóstico de una terapia es la calidad de la relación terapéutica (y no la técnica psicoterapéutica específica) y en eso, precisamente, los MAP tenéis posibilidades y capacidad para fomentarla. El ejemplo de Salva es ilustrativo de cómo iniciar una buena relación terapéutica con un paciente nuevo a pesar de las circunstancias adversas (intensidad emocional, poco tiempo disponible, interrupciones telefónicas…), pero no la consideraría estrictamente una terapia ultrabreve. La intervención de Salva, lo que proponéis, me recuerda más a la “consulta sagrada” que describe Juan Gervas: aquella en la que el tiempo se para y uno dedica toda su atención para atender, con todo el compromiso emocional, a ese paciente en ese momento.

    Para poder desmedicalizar, indicar no tratamiento, evitar derivaciones a psiquiatras o a psicólogos y atender adecuadamente a las necesidades de estas personas los MAP sois las personas más adecuadas, con acceso a la formación suficiente, soléis tener buenas relaciones terapéuticas con los pacientes (o sois capaces de empezarlas a fraguar como hace Salva con este caso) y estáis en el lugar indicado. La AP es el espacio privilegiado, pero es verdad que se precisa del compromiso emocional con la profesión y con el paciente que tenéis tú y Salva.

    Enhorabuena por vuestro caso y las reflexiones que habéis hecho y gracias por publicarlo en vuestros blogs.

      maxigutierrez respondido:
      09/01/2018 en 00:56

      Te agradezco mucho tus aportaciones.
      Son valiosísimas y de verdad, que son para tener muy en cuenta.

      Tu enfoque sobre el tiempo contado como una suma de múltiples bloques de unos minutos, es una forma interesante de verlo.
      Los beneficios para nosotros mismos. Eso es lo que me sostiene todos los días, la gratificación que recibo de un trabajo hecho de la mejor forma y más comprometida que conozco. No tanto de la gratificación del paciente sino mi propio sentimiento de agradecimiento a lo que un día me hizo hacerme médico.
      La visión de nuestro trabajo como diferente a la de un psicoterapeuta también me parece para darle una vuelta. Con el aspecto peculiar de acompañar procesos diversos en un mismo paciente o en un conjunto familiar.
      Y el compromiso!!! Aspecto eterno de reflexión y diálogo entre nosotros.

      Por todo ello, GRACIAS de verdad.

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